……………………………………………………

                                                                                                                          ……………………………………………………

                                                                                                                          ……………………………………………………

WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
1. Imię i nazwisko wnioskodawcy/ów ..................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania ...............................................................................................................................................................
kod pocztowy ......................... miejscowość ............................................................. telefon ..........................................
3. Adres administracji domu ....................................................................................................................................................
4. Wykaz wszystkich osób zameldowanych w lokalu potwierdzone przez UG – ewidencja ludności.

Imię i nazwisko	
Data urodzenia	
Stosunek  pokrewieństwa	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				

II. DANE DOTYCZĄCE LOKALU ZAJMOWANEGO PRZEZ WNIOSKODAWCĘ/ÓW           (punkty 1 – 8 wypełnia i potwierdza administracja budynku).

1. Rodzaj lokalu*:
– lokal mieszkalny stanowiący mieszkaniowy zasób Gminy Świeszyno,
– lokal mieszkalny nie stanowiący mieszkaniowego zasobu Gminy Świeszyno (podać jaki) 

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

2. Mieszkanie: samodzielne – wspólne, nowe – stare, kwaterunkowe – spółdzielcze – funkcyjne – własnościowe*, 
3. Wielkość mieszkania:  I pokój ......................... m2,  II pokój .......................... m2,  III pokój ........................ m2, IV pokój ................ m2, kuchnia ................ m2, łazienka ................ m2, WC ................ m2, p. pokój ................. m2, inne .................. m2, powierzchnia ogólna ............................ m2, powierzchnia mieszkalna ............................ m2.
4. Wyposażenie lokalu*:
– instalacje: wodociągowo – kanalizacyjna, ciepłej wody centralnie dostarczanej, gazowa;
– ogrzewanie: piecowe, centralne, akumulacyjne, 
5. Usytuowanie lokalu*: parter, piętro ................. , inne ......................................... , winda, bez windy, balkon
6. Kaucja*: płacona, nie płacona, zwolniony z opłaty kaucji
7. Nazwisko i imię współlokatora, używającego wspólne pomieszczenia: kuchnia, przedpokój                   i urządzenia techniczne*: WC, łazienka

.......................................................................................................................................................................................................

 .......................................................................................................................................................................................................

8. Proszę podać:
– czy wnioskodawca utracił tytuł prawny do lokalu TAK / NIE*
– czy na koncie finansowym lokalu znajdują się zaległości czynszowe: TAK / NIE*
przypis miesięczny ...................................................................
zadłużenie podstawowe..............................................................  odsetki ......................................................................
podjęte czynności windykacyjne ...................................................................................................................................
– czy budynek przeznaczony jest do: REMONTU / ROZBIÓRKI*

.............................................................                                                   ….............................................................
    (pieczątka administracji)                                                    (data i podpis administratora)

9. Uzasadnienie zamiany:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
	III. DANE DOTYCZĄCE KONTRAHENTA

1. Imię i nazwisko  ......................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania ...............................................................................................................................................................
kod pocztowy ......................... miejscowość .............................................................. telefon .........................................

.............................................................                                                   ….............................................................
       (miejscowość, dnia)                                                           (podpis wnioskodawcy)

IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY/ÓW

1. Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK oświadczam, że:
– nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu.
– nie utraciłem tytułu prawnego do lokalu, ani nie została orzeczona przez sąd eksmisja z zajmowanego przeze mnie (nas) mieszkania.
2. W związku z Art. 23 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Gminy w Świeszynie, w celach związanych z jego działalnością w systemach informacyjnych oraz , skorowidzach, księgach i wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych, moich danych osobowych podanych przeze mnie w niniejszym wniosku.

1. Administratorem danych osobowych zawartych w składanych wnioskach jest Gmina Świeszyno – Urząd Gminy Świeszyno, Świeszyno Nr 71, 76-024 Świeszyno.
2. Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowi art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. 2015, poz. 2135 z późn. zm.).
3. Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rozpatrzenia złożonego wniosku.
4. Dane osobowe będą udostępniane jedynie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.
5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku o zamianę lokali.  

.................................................................................                          ......................................................................................
(data i podpis przyjmującego                                         (data i podpis wnioskodawcy/ów)
    wniosek i oświadczenie)